Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза с преимущественным поражением легочной ткани. Как протекают беременность и роды на фоне туберкулеза?

Причины

Возбудителем туберкулеза являются микобактерии (Mycobacterium tuberculosis). Микроорганизм широко распространен в почве и воде, циркулирует среди людей и животных. Заболевание передается от человека к человеку воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Известны случаи заражения через продукты питания.

Факторы риска развития туберкулеза:

• врожденный иммунодефицит;
• приобретенный иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция);
• низкий социально-экономический уровень жизни;
• плохое питание;
• вредные привычки (пристрастие к алкоголю, курение);
• возраст до 14 лет.

Туберкулез – это медленно развивающаяся бактериальная инфекция. Более трети населения всего земного шара инфицированы микобактериями туберкулеза. Это означает, что в настоящий момент эти люди не больны, но могут заболеть в любой момент. Активация скрытой инфекции происходит на фоне значительного снижения иммунитета, в стрессовой ситуации и при ухудшении общего качества жизни.

Туберкулез распространен повсеместно. Максимум заболевших встречается в странах Юго-Восточной Азии. Риск инфицирования для каждого отдельного человека составляет около 10% в течение жизни. Беременные женщины в связи с физиологическим снижением иммунитета находятся в группе высокого риска по развитию этой патологии. Нередко это заболевание сочетается с другими инфекциями (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

Туберкулез легких

Различают туберкулез легких и внелегочный туберкулез. Каждая из форм заболевания имеет свои отличительные особенности.

Легочный туберкулез может быть первичным и вторичным. Первичный туберкулез возникает при проникновении микобактерий в дыхательные пути. Обычно инфицирование происходит в детском и подростковом возрасте. Из легких микобактерии попадают в кровь и лимфу и разносятся во внутренние органы. Во многих случаях организм успешно справляется с этой инфекцией самостоятельно. Заболевание не развивается, а человек приобретает специфический иммунитет против микобактерий туберкулеза.

Вторичный туберкулез легких возникает при попадании возбудителя из других органов. Распространение микобактерий идет преимущественно по лимфатическим сосудам. Такая форма патологии чаще встречается у взрослых людей.

Симптомы туберкулеза легких:

• признаки общей интоксикации организма: слабость, вялость, апатия, упадок сил;
• умеренное повышение температуры тела;
• потеря веса;
• снижение аппетита;
• сухой, а затем влажный кашель с прожилками зеленоватой или желтой мокроты;
• появление в мокроте примесей крови;
• боль в груди во время глубокого вдоха;
• одышка;
• ночная потливость.

Выраженность симптомов зависит от общей реактивности организма. У части женщин туберкулез протекает без каких-либо значимых проявлений. Зачастую болезнь обнаруживает себя только на поздних стадиях при развитии осложнений.

Формы туберкулеза легких:

• диссеминированный туберкулез (образование множества очагов в легочной ткани);
• острый милиарный туберкулез (распространение очагов заболевания гематогенным путем из легких в другие органы);
• очаговый туберкулез (образование очагов в одном или двух сегментах легких);
• инфильтративный туберкулез (появление в легких воспалительных очагов с участками некроза, подверженными распаду);
• туберкулома легких (инкапсулированное образование в легких);
• кавернозная пневмония (острое воспаление легочной ткани с ее быстрым распадом);
• кавернозный туберкулез (образование каверны – полости распада легочной ткани);
• цирротический туберкулез (разрастание в легких соединительной ткани и потеря функции органа).

Внелегочный туберкулез

Среди внелегочных форм особого внимания в акушерстве заслуживает генитальный туберкулез. Такая форма заболевания является вторичной и возникает при попадании микобактерий в половые органы из первичного очага. Распространению инфекции способствует снижение иммунитета на фоне обострения хронических заболеваний, стресса, плохого питания или иных факторов.

Симптомы генитального туберкулеза неспецифичны. Болезнь долгое время может никак не заявлять о себе. Нередко единственным проявлением туберкулеза становится бесплодие. У части женщин происходит нарушение менструальной функции:

• аменорея (полное отсутствие менструаций);
• олигоменорея (редкие менструации);
• нерегулярный цикл;
• болезненные менструации;
• кровотечения из половых путей.

При длительном течении генитального туберкулеза в полости малого таза образуются спайки. Возникают хронические боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Все симптомы появляются на фоне общей слабости и других неспецифических признаков интоксикации организма.

Течение туберкулеза при беременности

Туберкулез у будущих мам имеет свои отличительные особенности:

1. У большинства женщин происходит одностороннее поражение легких.
2. Инфильтративная форма туберкулеза преобладает над всеми остальными.
3. У пятой части беременных женщин туберкулез обнаруживается в стадии распада.
4. Более половины беременных женщин становятся активными выделителями микобактерий и потенциальным источником инфекции для окружающих людей.
5. Внелегочные формы туберкулеза во время беременности встречаются редко.
6. Туберкулез у беременных часто сочетается с другими инфекционными заболеваниями (вирусные гепатиты, сифилис, ВИЧ-инфекция).

Клинически значимым является массивное поражение легочной ткани у беременных женщин. На этом фоне быстро развиваются признаки дыхательной недостаточности, происходит нарушение работы других внутренних органов. Сохранить беременность при тяжелой форме туберкулеза достаточно сложно.

Осложнения беременности

При активном туберкулезном процессе характерно появление таких осложнений:

• анемия;
• токсикоз на ранних сроках беременности;
• гестоз;
• плацентарная недостаточность;
• хроническая гипкосия плода;
• задержка развития плода;
• патология околоплодных вод.

Все эти осложнения неспецифичны и могут встречаться при самых различных инфекционных заболеваниях. У половины женщин беременность протекает без особых отклонений.

Туберкулез практически не оказывает влияния на течение родов. Преждевременное появление малыша на свет происходит не более чем в 5% случаев и обычно связано с тяжелым течением болезни, а также развитием сопутствующих осложнений. Послеродовый период обычно протекает без особенностей.

Последствия для плода

От женщин, страдающих туберкулезом, в 80% случаев рождаются практически здоровые дети. Из осложнений следует выделить такие состояния:

• дефицит массы тела;
• замедление роста;
• родовые травмы.

Дефицит массы тела и роста у новорожденных хорошо корригируется в течение первых месяцев жизни. В дальнейшем такие дети не слишком отличаются от своих сверстников и быстро догоняют их в развитии.

Врожденный туберкулез

Врожденный туберкулез встречается достаточно редко. Такая патология выявляется в первые месяцы жизни младенца. Заражение происходит через плаценту в процессе внутриутробного развития. Инфицирование ребенка также может произойти в родах, в том числе при наличии генитального туберкулеза у матери.

Случаи врожденного туберкулеза возникают при диссеминированных формах заболевания и распространении микобактерий за пределы легочной ткани. Заражение плода чаще всего происходит у женщин, не получивших прививку от туберкулеза в детском и подростковом возрасте.

Симптомы врожденного туберкулеза достаточно разнообразны. При инфицировании на ранних сроках беременности в большинстве случаев происходит выкидыш. На поздних сроках тяжелое поражение внутренних органов плода может привести к его гибели. Если беременность сохраняется, то дети часто рождаются раньше срока с выраженными признаками внутриутробной гипоксии.

Симптомы врожденного туберкулеза:

• повышение температуры тела;
• снижение аппетита, отказ от груди;
• низкие прибавки массы тела или потеря веса;
• апатия, сонливость;
• вялые рефлексы;
• бледность или желтушность кожных покровов;
• цианоз;
• одышка;
• увеличение всех групп лимфатических узлов;
• увеличение печени и селезенки.

При врожденном туберкулезе в легких формируются множественные очаги разных размеров, нередко сливающиеся между собой. Характерно двухстороннее поражение легочной ткани. На фоне легочного туберкулеза часто присоединяется поражение нервной системы и головного мозга с развитием очаговой симптоматики.

Диагностика

Всех женщин, встающих на учет по беременности, врач просит принести результат ФОГ (флюорографии легких). Во время беременности это обследование не проводится, поэтому будущей маме нужно найти и показать врачу самые последние результаты теста. С помощью ФОГ можно обнаружить туберкулез на разных стадиях его развития. Такое простое исследование позволяет вовремя выявить болезнь и принять меры по защите малыша от опасной инфекции.

Для прицельной диагностики туберкулеза при наличии влажного кашля берется анализ мокроты. Полученный материал высеивается на питательные среды. При выявлении микобактерий в мокроте обязательно проводится определение их чувствительности к антибиотикам.

Обнаружить микобактерии туберкулеза можно и при заборе мазка из ротовой полости. В данном случае микобактерии выявляются с помощью ПЦР (полимеразная цепная реакция, позволяющая обнаружить ДНК возбудителя в собранном материале). Такой метод диагностики используется при отсутствии явных признаков туберкулеза.

Методы лечения

Лечением туберкулеза занимается врач-фтизиатр. Для терапии используются специфические препараты, прицельно воздействующие на микобактерии туберкулеза. Большинство известных средств безопасны для беременной женщины и плода. Исключение составляют стрептомицин, канамицин, этамбутол и некоторые другие препараты, влияющие на развитие малыша в утробе матери. Прием любых лекарств при туберкулезе возможен только по согласованию с врачом.

Курс терапии длительный и проходит в два этапа. По возможности врачи стараются назначать противотуберкулезные средства после 14 недель беременности. Вопрос о проведении терапии на ранних сроках беременности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Прерывание беременности при туберкулезе показано в таких ситуациях:

• фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
• активная форма туберкулеза суставов и костей;
• двустороннее поражение почек при туберкулезе.

В остальных ситуациях возможно пролонгирование беременности и рождение ребенка в срок. Окончательное решение о сохранении или прерывании беременности остается за женщиной. Искусственный аборт проводится на сроке до 12 недель (до 22 недель – по решению экспертной комиссии).

Хирургическое лечение туберкулеза во время беременности не практикуется. Операция проводится только по жизненным показаниям. После хирургической коррекции назначается сохраняющая терапия, и принимаются все меры по продлению беременности до положенного срока.

Профилактика

Лучшей специфической профилактикой туберкулеза считается вакцинация. Вакцина БЦЖ вводится всем детям в родильном доме на 3-7 сутки после рождения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет детям, имеющим отрицательную реакцию при проведении пробы Манту.

При выявлении активной формы туберкулеза у роженицы новорожденного изолируют от матери сразу после его рождения. В случае неактивного туберкулеза малыш остается с матерью. Грудное вскармливание разрешается только в неактивную фазу болезни. После выписки женщина и ребенок попадают под наблюдение врача-фтизиатра.

Туберкулёз – крайне заразное инфекционное заболевание, от которого ни кто не застрахован, поэтому не удивительно, что иногда его диагностируют у беременных женщин. Многие пугаются такого диагноза и спешат избавиться от плода во избежание каких-либо осложнений, однако, стоит ли это делать, а также так ли уж опасна беременность во время туберкулеза?

Опасность туберкулеза в период беременности

Туберкулёзная инфекция во время беременности опасна не только для жизни матери, но также для плода, так как микобактерии возбудителя способны проникать через плацентарный барьер, поражая ребёнка. Кроме того, туберкулёз при беременности вызывает определённые осложнения:

1. Анемия с острой нехваткой как питательных веществ, так веществ, которые служат строительным материалам для нового организма.
2. Сильный токсикоз.
3. Гестоз – общее осложнённое течение беременности с отёками, гипертонией, повышенным тонусом или даже судорогами, появлением белка в моче и др.
4. Плацентарная недостаточность – структурное изменение плаценты, которая обеспечивает жизнедеятельность плода, с нарушением её функций.
5. Хроническая гипоксия – кислородное голодание, которое в первую очередь отражается на нервной системе ребёнка, что может привести к очень печальным последствиям, так как у человека количество нервных клеток закладывается изначально, а в течение жизни они только тратятся, не имея возможности восстанавливаться. Гибель слишком большого числа нейронов может привести к врождённой инвалидности или к склонности к неврологическим заболеваниям в будущем.
6. Патология околоплодных вод, выраженная в их недостатке или избытке, что также ведёт к повышению риска врождённых пороков.
7. Задержка развития зародыша, обусловленная вышеприведёнными факторами.
8. Тяжёлые или преждевременные роды.

Однако, данные патологии беременности характерны всем инфекционным заболеваниям при беременности, в том числе даже обычной простуде, и проявляются далеко не всегда. Вероятность нарушений такого типа зависит от общего состояния организма матери, характера протекания недуга, а также качества её жизни.

Потенциальные последствия же для ребёнка в случае заболевания у матери будут следующими:

1. Дефицит массы.
2. Отставание в развитии.
3. Риск врождённых патологий при осложнённой беременности.
4. Родовые травмы.
5. Врождённый туберкулёз не чаще, чем в 20% случаев, но благодаря достижениям современной медицины этот риск сейчас сведён практически до нуля.

Если наступила беременность при туберкулёзе у мужа, то при условии здоровой матери риск для ребёнка минимален и в основном представлен возможным заражением после рождения, хотя чаще всего в таком случае развивается врождённый иммунитет к МБТ, но в целях подстраховки можно ограничивать общение в периоды с бактериовыделением.

Симптомы туберкулёза при беременности

Туберкулёз у беременных проявляется ещё менее выражено, чем просто туберкулёз у женщин. Его и без того малозаметные симптомы, такие как:

• слабость;
• хроническая усталость;
• утомляемость;
• потеря аппетита;
• лёгкий кашель;
• бледность;
• анемия и др.

Симптомы туберкулёза при беременности легко теряются на фоне токсикоза или общего недомогания, связанного с интересным положением. Поэтому в период планирования беременности очень важно пройти обследование наиболее информативными методами, такими как диаскинтест или анализы крови на возбудителя.

Методы диагностики туберкулеза при беременности

Диагностика заражения при беременности проводится обычными методами: туберкулиновые пробы и анализ крови. Единственное отличие – запрет на проведение флюорографии или рентгена. Туберкулиновые пробы абсолютно безвредны и реагируют точно так же, как у не беременных пациенток, однако, при риске развития гиперрергической или общей аллергической реакции лучше остановить свой выбор на менее доступных, но зато более безопасных и таких же эффективных анализах крови на туберкулёз.

Врождённый туберкулёз

Врождённый туберкулёз – основная опасность для плода. Эта патология очень редкая, но опасная. Чаще всего она возникает при поражении мочеполовых путей у матери, диссеминированной форме заболевания или из-за заражения во время родов. При этом данное явление наблюдается у больных женщин, не привитых БЦЖ в детстве. У ребёнка при врождённом заболевании наблюдаются множественные двусторонние поражения лёгочной ткани, редко – поражение нервной системы с очаговой симптоматикой. Заметить врождённое поражение МБТ можно по следующим признакам:

1. Повышенная температура.
2. Плохой аппетит.
3. Отказ от груди.
4. Синюшность.
5. Вялые рефлексы.
6. Ребёнок малоактивен, апатичен.
7. У него одышка.
8. Увеличена печень, селезёнка и лимфатические узлы.

Так как симптомы довольно неспецифичны и заметить их трудно, чаще всего врач назначает лечение при заражении матери в любом случае, не дожидаясь результатов анализов. Это обусловлено тем, что выявить врождённый туберкулёз на ранних стадиях ещё сложнее, чем обычный, так как в этом случае туберкулиновые пробы не работают, а риск летального исхода для ребёнка крайне высок.

Лечение

Беременность при туберкулёзе лёгких не является поводом прерывать или отказываться от лечения. Противомикотические препараты, несмотря на всю токсичность для матери, не проникают сквозь плацентарный барьер, а потому не наносят вреда ребёнку. Зато вовремя начатая терапия препятствует распространению бацилл из очага воспаления по всему организму, а самое главное - их проникновению к плоду, что сводит на нет возможность его заражения и появления на свет с врождённым туберкулёзом.

Роды и послеродовой период

Вполне логичное последствие беременности – роды. Сам по себе заражение МБТ не влияет на процесс их проведения и накладывает лишь повышенные меры предосторожности, обусловленные вероятностью заражения плода или врача через кровь. Родовые травмы или преждевременные роды возможны только в случае тяжёлой или острой формы недуга и практически всегда обусловлены общим угнетением организма матери.

Беременность после туберкулёза

Самые частые вопросы, которые волнуют молодых пациенток: возможна ли беременность после туберкулёза, а также через сколько можно беременеть. Туберкулёз лёгких никак не влияет на репродуктивные функции больных, а потому беременеть после него можно сколько угодно исходя из физических или материальных возможностей.

А вот через сколько можно беременеть после туберкулёза зависит опять же от состояния матери и результатов её анализов. Беременность после туберкулёза лёгких необходимо тщательно планировать, пройти все возможные виды обследования на предмет вероятной остаточной инфекции и возможного рецидива. То же самое касается и тех женщин, у которых есть больные члены семьи, дабы туберкулёз и беременность не проявились одновременно.

Так как это заболевание очень сильно истощает силы организма и способно влиять на гормональный фон, а также из-за того, что МБТ размножается крайне медленно, желательно планировать беременность после туберкулёза лёгких не ранее, чем через 2 года, чтобы полностью восстановить свой организм, а заодно убедиться в полном отсутствии вероятности рецидива.

Последствия и вероятные осложнения туберкулёза при беременности, конечно, могут напугать будущую маму, однако, стоит повториться, что при соблюдении всех предписаний врача в подавляющем большинстве случаев рождаются абсолютно здоровые детки, а сама беременность проходит гладко. Риски врождённых пороков зачастую не сильно превышают среднестатистических даже у здоровых женщин и оправдываются только у дам, ведущих асоциальный образ жизни, поэтому выявление заражения – не повод прерывать жизнь ребёнка.

Учитывая сложившуюся эпидемиологическую ситуацию в стране, тема «туберкулёз и беременность» сегодня как никогда актуальна. Согласно клинической практике, заболеть туберкулёзом можно на любом сроке беременности, но наиболее часто это происходит в период после родов (в первое полугодие).

Имеются подтверждённые данные, указывающие на то, что это опаснейшее инфекционное заболевание протекает на порядок тяжелее во время вынашивания малыша, чем если бы развилось до зачатия. Основные клинические симптомы и признаки, которые могут указывать на развитие туберкулёза при беременности:

• Жалобы на появление слабости и быстрой утомляемости.
• Повышенное потоотделение, особенно в ночное время суток.
• Уменьшение аппетита.
• Потеря массы тела.
• Продолжительное время держится небольшая температура.
• Возникновение сухого кашля или с мокротой.
• Одышка.
• Болезненность в области груди.

Особенности возникновения и течения заболевания:

1. Первичный туберкулёз характерен для молодых девушек, которые подверглись первичному инфицированию микобактериями.
2. Однако чаще наблюдается реактивация инфекции у женщин, ранее инфицированных.
3. В таких случаях преобладают диссеминированные поражения или другие формы вторичного туберкулёза.
4. При тяжёлом течении болезни с выраженным интоксикационным синдромом могут возникнуть серьёзные проблемы с развитием плода или даже самопроизвольный выкидыш.
5. Возникновение на ранних сроках беременности общих неспецифических симптомов туберкулёза (слабости, повышенной утомляемости, потери аппетита, снижение веса и др.) многие врачи зачастую ассоциируют с токсикозом, что приводит к несвоевременной диагностике инфекционного заболевания.
6. Несмотря на существенные патологические изменения в легочной ткани, даже на поздних сроках вынашивания малыша клинические симптомы туберкулёза могут быть не особо выражены.

Наблюдение за беременной с туберкулёзом должны осуществлять, как минимум, два врача-специалиста: фтизиатр и акушер-гинеколог.

Тактика ведения беременности

Если женщина, будучи в положении, высказывает жалобы на появление слабости, повышенной утомляемости, избыточного потоотделения и постоянной умеренной температуры, её направляют в противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего обследования. В этом специализированном медицинском учреждении проводят следующие виды исследований:

• Проба Манту.
• Общий анализ крови и мочи.
• Микробиологическое исследование мокроты.
• При необходимости ПЦР мокроты (полимеразная цепная реакция).

В крайних случаях прибегают к рентгенологическому исследованию, во время которого защищают плод, используя освинцованный щит или фартук. При наличии подозрений или подтверждений диагноза следует обследовать всех людей, проживающих вместе и близко общающихся с беременной.

Показания для прерывания беременности

Аргументировано ответить на вопрос о том, насколько целесообразно сохранение беременности у женщины, болеющей туберкулёзом, может только высококвалифицированный врач-специалист. Давая рекомендации, фтизиатр и курирующий акушер-гинеколог будут учитывать следующие моменты:

• Общее состояние пациента.
• Форма туберкулёза (открытая, закрытая, первичная, вторичная и т. д.).
• Характер и тяжесть течения заболевания.

Немаловажное значение имеет отношение девушки к беременности и своей болезни. Как показывает клинический опыт, комплексное противотуберкулёзное лечение довольно-таки часто даёт возможность сохранить беременность, не отражаясь на здоровье женщины и малыша. При каких ситуациях беременность стараются сохранить:

• Активный туберкулёзный процесс в лёгких, но отсутствуют очаги распада (деструкции) и выделение микобактерий в окружающую среду.
• Туберкулёзное воспаление плевры.
• Ранее было проведено хирургическое вмешательство, связанное с туберкулёзом лёгких.

Показания для искусственного прерывания беременности:

• Впервые выявленный туберкулёз с резко выраженным прогрессирующим течением.
• Туберкулёзное поражение оболочек головного мозга (менингит).
• Фиброзно-кавернозная, диссеминированая или цирротическая форма туберкулёза лёгких.
• Милиарный туберкулёз.
• Если кроме туберкулёза, у беременной имеется сахарный диабет или любое другое хроническое заболевание, сопровождающееся серьёзными функциональными нарушениями.
• Туберкулёзное поражение, требующее хирургического метода лечения.

Прерывание беременности происходит по согласию женщины на протяжении первых 12-ти недель. При подготовке к искусственному аборту и после его проведения усиливают противотуберкулёзное лечение.

В настоящее время можно найти немало научных статей на тему«туберкулёз и беременность», которые будут полезны не только специалистам, но и широкому кругу населения.

Ведение родов

Курированием беременной, болеющей туберкулёзом, занимается участковый фтизиатр и акушер-гинеколог. Где рожают женщины с туберкулёзом? Роды должны проходить в специальном родильном доме. При отсутствии такового лечащий врач сообщает в обычное родильное отделение о роженице с туберкулёзом для проведения соответствующих мероприятий, позволяющих исключить возможность контакта с другими женщинами.

Отмечено, что роды у таких пациентов чаще проходят с осложнениями различного рода. Кесарево сечение показано при выявлении у туберкулёзной больной сердечно-лёгочной недостаточности и/или пневмоторакса (воздух в плевральной полости). Кроме того, родоразрешение оперативным путём проводят по акушерско-гинекологическим показаниям (например, тазовое предлежание плода и т. д.).

В большинстве случаев рождаются здоровые дети. Поскольку внутриутробное заражение малыша микобактерией наблюдается достаточно редко. Тем не менее больная активной формой туберкулёза женщина, родившая здорового ребёнка, может заразить его после родов.

Лечение

В соответствии с общепринятыми клиническими стандартами, лечение туберкулёза у беременных должно быть комплексным и направлено не только на обеспечение выздоровления больной, но и на минимизацию возможных рисков от воздействия применяемой терапии на развитие плода.

Какими методами можно лечить беременную женщину, болеющую туберкулёзом:

1. Применение лекарственных препаратов.
2. Оперативное вмешательство.

При подборе терапевтического курса учитывают развитие возможных побочных эффектов и противопоказания. Собраны клинические данные, указывающие, что некоторые противотуберкулёзные лекарства могут оказывать токсическое действие на плод. Установлено, что стрептомицин и канамицин, которые назначались беременным для лечения туберкулёза, обладают эмбриотоксическим эффектом и могут спровоцировать развитие глухоты у ребёнка. Какие противотуберкулёзные лекарственные препараты способны привести к развитию внутриутробных пороков развития у плода:

• Рифампицин.
• Этамбутол.
• Этионамид.

На сегодняшний день наиболее безопасным для женщины и ребёнка считается Изониазид. Его рекомендуют применять при различных формах туберкулёза как с лечебной, так и профилактической целью. Продолжительность терапевтического курса определяет лечащий врач. Дозировка и кратность применения противотуберкулёзных препаратов должна быть оптимальной и соответствовать текущему состоянию пациента. Если имеются серьёзные функциональные проблемы с сердцем, почками и/или печенью, следует откорректировать дозу используемых лекарств во избежание развития побочных эффектов.

Игнорировать лечение при беременности такой болезни, как туберкулёз, чревато весьма серьёзными последствиями для здоровья матери и малыша.

Ведение после родов

Беря во внимание состояние новорожденного ребёнка, вакцинацию могут проводить, используя либо БЦЖ, либо БЦЖ-М. Неонатолог с фтизиатром определяют оптимальные сроки для введения вакцины. Проведя плановую вакцинацию, мать и малыша необходимо разобщить на 1,5 месяца. За это время у новорожденных детей формируется противотуберкулёзный иммунитет. Если имеются противопоказания к вакцинации или невозможно забрать ребёнка у матери на 6 недель, то назначают химиопрофилактику, которая заключается в применении специфических противотуберкулёзных препаратов.

На вторые сутки после родов женщина должна пройти рентгенографию. Учитывая бактериологическое исследование мокроты и результаты рентгенологического обследования, определяются с грудным вскармливанием и необходимостью дальнейшего противотуберкулёзного лечения. Хотелось бы заметить, что непосредственно перед выпиской малыша из родильного отделения всем людям, которые будут контактировать с новорожденным, необходимо пройти рентгенологическое исследование, чтобы исключить туберкулёзную патологию.

Достаточно часто туберкулёз у беременных женщин протекает без выраженных клинических симптомов и проявлений, что существенно усложняет диагностику заболевания.

Прерывание лактации

Согласно современным клиническим протоколам, выявление активной формы туберкулёза в поздний период беременности или после родов является абсолютным показанием для подавления лактации (выделение молока) и прерывания грудного вскармливания. Вместе с тем, если беременная женщина болела неактивной формой болезни и получила противотуберкулёзную терапию в виде Изониазида, Рифампицина, Стрептомицина и Этамбутола, грудное вскармливание продолжают у детей, рождённые здоровыми и доношенными. Однако следует отметить, во время лечения Изониазидом малышу назначают Пиридоксин.

Наиболее эффективным методом прерывания лактации является использование лекарственных препаратов, которые подавляют выработку гормона пролактина передней долей гипофиза. В настоящее время чаще всего назначают Бромокриптин. Некоторые особенности его применения:

1. Эффективно тормозит секрецию не только пролактина, но и соматотропина.
2. Чтобы успешно предотвратить лактацию, необходим назначать применение лекарства как можно раньше после проведения родов или искусственного прерывания беременности.
3. Через несколько суток после прекращения использования препарата могут наблюдаться незначительные выделения молока.

Вопрос о целесообразности прерывании грудного вскармливания женщинами с туберкулёзным поражением различных органов решается вместе с врачом-педиатром, фтизиатром и акушером-гинекологом.

Проблемы с зачатием

Можно ли забеременеть во время и после туберкулёза лёгких? Клинически установлено, что это инфекционное заболевание непосредственно не влияет на процесс зачатия. Совершенно очевидно, что заводить ребёнка девушке, болеющей активной формой туберкулёза, категорически не рекомендуется. Мнения специалистов относительно того, когда можно планировать рождение малыша женщине, которая имеет фтизиатрический диагноз и находится на диспансерном учёте, весьма расходятся.

Это тема достаточно дискуссионная и требует индивидуального подхода в каждом отдельном случае. Единственное, что можно сказать наверняка - беременность после туберкулёза лёгких необходимо планировать, исходя из рекомендаций специалиста. Как правило, повторную беременность рекомендуют не ранее, чем через 24-36 месяцев.

При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может про­исходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сер­дечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма жен­щины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса. Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организ­ма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена. Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжитель­ность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респира­торными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обраще­нии к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

Группа риска

• Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом - менее 1 года после окончания лечения.
• Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
• Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
• Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
• Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
• Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, дли­тельное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезны­ми больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутству­ющей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, про­водимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикаци­ей матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный ту­беркулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожден­ного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится анти­бактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Чучалин А.Г., Краснопольский В.И., Фассахова Р.С.

Туберкулез - наиболее частая причина смертельных исходов от инфекции среди женщин. 3,1 млн. женщин ежегодно заболевают туберкулезом, от туберкулеза ежегодно погибает более 1 млн. женщин. Появились сообщения о высокой частоте выявления туберкулеза у беременных и родильниц, особенно у много рожавших женщин Средней Азии и Казахстана.

Среди больных легочным туберкулезом беременных бактериовыделение отмечено в 32,8% случаев. В большинстве наблюдений (80%) туберкулез выявляют в первой половине беременности. Как правило, туберкулез у большинства беременных женщин представлен в виде ограниченных форм: односторонний процесс с поражением одной доли легкого выявлен в 68% случаев; более одной доли легкого – в 19%; двухсторонний процесс в пределах доли легкого - в 5% и распространенный двухсторонний процесс - в 5%. Выраженные клинические проявления интоксикации отмечены в 47% наблюдений, слабо выраженные - в 29%, клинические проявления отсутствовали в 24%.

Частота туберкулеза у беременных и родивших женщин в 1,5-2,5 раза превышает общую заболеваемость туберкулезом у женщин и имеет тенденцию к нарастанию. Причем у заболевших в период беременности и вскоре после родов часто выявляют острые, нередко осложненные формы туберкулеза, близкие по генезу к первичным. Повышенная заболеваемость туберкулезом у беременных объясняется, помимо особенностей изменений в организме у женщин в период беременности, и неблагоприятной социально-экономической и эпидемической обстановкой.

Способствующим фактором в этом являются специфические неактивные изменения в легких, контакт с больным туберкулезом, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, злоупотребление алкоголем. Этих женщин рекомендуется отнести к группе риска по развитию туберкулеза.

В связи с постановлением Правительства Российской Федерации от 15 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федераций”» лица, проживающие совместно с беременными, должны в обязательном внеочередном порядке проходить профилактический медицинский осмотр (рентгенографию органов грудной клетки) в целях выявления туберкулеза.

Сочетание туберкулеза любой локализации с беременностью ставит перед врачами ряд проблем: с одной стороны, влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на течение туберкулезного процесса, с другой - влияние туберкулеза на течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы. В настоящее время в связи с резким увеличением заболеваемости туберкулезом особое значение приобретают диагностика, терапевтическая тактика и профилактика его во время беременности. Туберкулез у беременных возникает на фоне снижения специфического иммунитета, ввиду чего отмечается высокий удельный вес заболеваний из туберкулезных очагов.

Беременность предъявляет ряд требований к функциям различных органов в связи со значительными обменными и эндокринными изменениями в организме женщины вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз и самого плода. Масса тела прогрессивно растет: за период беременности прибавка составляет в среднем 10-11 кг. Особое значение для фтизиатров имеет субфебрильная температура в период беременности. До 5-го месяца беременности (до наступления дегенерации желтого тела) у большинства беременных отмечается субфебрилитет, который объясняется центральными (гипоталамическими) механизмами, раздражением терморегулирующего центра гормоном желтого тела.

Сдвиги со стороны белой крови проявляются небольшим лейкоцитозом (10000-16 000), увеличением числа молодых форм и нейтрофилов. Цветной показатель высокий и равен 0,9. У большинства беременных отмечается ускорение СОЭ (до 15-25 мм), отражающее асептический распад белков. Со второй половины беременности часто наблюдается небольшая гипохромная анемия. Кроме того, у беременных происходит ряд функциональных нарушений вегетативной нервной системы, появляется большая нагрузка на сердечнососудистую и мочевыделительную системы (почки), а сам туберкулезный процесс может способствовать ослаблению организма, снижению адаптивных процессов. В этой ситуации сама беременность может способствовать активации туберкулезного процесса.

Обострение туберкулеза легких в период беременности возможно до 63,3% при диссеминированной форме; до 75% - после перенесенного экссудативного плеврита и до 60,8% – при неэффективности проводимой терапии. Обострение или рецидив процесса чаще отмечает в начале беременности; далее при сроках 16-18 недель, когда в организм беременной включается плацента как мощный эндокринный орган и создающая третий круг кровообращения; и наконец на 5-8-е сутки после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо иметь в виду, что даже небольшое обострение туберкулезного процесса в период беременности протекает с выраженными общими симптомами: ухудшением общего состояния, повышением температуры, слабостью, снижением массы тела и другими проявлениями интоксикации.

Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза легких, туберкулезный менингит бурно протекают после аборта, и поэтому врачи бывают вынуждены рекомендовать сохранение беременности. Эти больные должны подвергаться активной антибактериальной терапии в период беременности до родов при тщательном наблюдении фтизиатрами. Правильно скоординированная работа врачей женских консультаций и противотуберкулезных учреждений может способствовать своевременной диагностике туберкулезного процесса у беременной и решению вопроса о возможности продолжения или прерывание беременности.

Эффективное лечение больных туберкулезом беременных в большинстве случаев дает возможность довести их до благополучных родов. Лечение избавляет многих женщин, больных туберкулезом от необходимости прерывать беременность. Это особенно важно во второй ее половине, когда прерывание связано с серьезными оперативными вмешательствами и осложнениями для больной. Возможности ранней диагностики легочного туберкулеза и эффективность современных методов лечения являются основанием для пересмотра сложившихся представлений в отношении продолжения или прерывания беременности при наличии туберкулезного процесса в различных органах, и в частности в легких.

Это обусловлено тем, что современные методы диагностики дают возможность распознать туберкулез на более ранней фазе развития, а мощные терапевтические средства в комплексе с санитарно-гигиеническим режимом, проводимым в специальных противотуберкулезных учреждениях или на дому, позволяют рассчитывать на излечение от туберкулеза или на ликвидацию обострения. Своевременное выявление туберкулеза во время беременности позволяет провести полноценное лечение, добиться выздоровления женщин и рождения здорового ребенка.

Особенности диагностики туберкулеза у беременных

В случае подозрения на туберкулез легких беременные подвергаются рентгенологическому методу исследования независимо от сроков беременности. Кроме того, рентгенологическому методу обследования легких могут быть подвергнуты женщины на любых сроках беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и др. От результатов обследования зависит дальнейшая тактика ведения беременности. При наличии кашля с мокротой необходимо трехкратное исследование мокроты, окрашенной по Циль-Нильсену, на микобактерии туберкулёза.

Рентгенологическое обследование легких беременным необходимо проводить в прямой проекции, при этом рентгеновское облучение плода в 110 раз меньше, чем грудной клетки матери. Кроме того, необходимо использовать прорезиненный фартук для защиты плода. В настоящей время доступно обследование на малодозных цифровых установках, в десятки раз снижающих дозу облучения.

Клинические особенности туберкулеза у беременных

В период беременности возможно обострение туберкулезного процесса любой локализации. Обычно это наступает с 5-й недели беременности до 4-го месяца, хотя возможно и на любых сроках беременности. Больных беспокоит лихорадка, признаки туберкулезной интоксикации (потливость, частый пульс, потеря аппетиту и др.).

Необходимо помнить о возможности развития милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита во время беременности, при этом менингеальные симптомы могут быть приняты за проявления преэклампсии (тяжелого позднего гестоза). В этих случаях необходима срочная консультация невропатолога, окулиста, и при малейшем подозрении на туберкулезный менингит необходимо срочное проведение люмбальной пункции для подтверждения диагноза. Считается, что туберкулезный менингит, возникший в период гестации, протекает тяжелее, чем вне беременности, что объясняет перестройкой эндокринной и иммунной систем организма.

Беременные за 2 недели родов при любой форме туберкулеза легких и туберкулезного процесса в других органах должны быть госпитализированы в палату беременных специализированного родильного дома или во 2-е отделение родильного дома общего профиля. Причем при сочетанном заболевании туберкулезом легких и почек роды должны быть проведены в присутствии уролога для своевременного оказания урологической помощи.

Показания к прерыванию и сохранению беременности при туберкулезе

Вопрос о сохранении или прерывании беременности при наличии туберкулеза легких может быть правильно разрешен только с учетом всех возможностей лечения, а также с учетом условий труда и быта женщины; сам по себе факт обнаружения или наличия туберкулеза у беременной женщины недостаточен для решения обсуждаемого вопроса. Успешное развитие и введение в лечебную практику эффективных терапевтических средств должны направлять врачебную мысль прежде всего на возможность излечения беременной женщины от туберкулеза и на предупреждение заболевания туберкулезом ребенка. При решении вопроса о продолжении беременности необходимо исходить из возможности влияния туберкулезного процесса матери и антибактериальной терапии на развитие плода, а в дальнейшем и на ребенка.

За последние годы в связи с возможностями проведения антибактериальной терапии беременным, страдающим туберкулезом, врачебная тактика в отношении прерывания беременности в ранних и поздних сроках изменилась. Вопрос о прерывании беременности должен решаться индивидуально с учетом активности, клинической формы и фазы туберкулезного процесса, срока беременности, акушерского анамнеза (наличия детей), результатов проводимой терапии, переносимости антибактериальных препаратов и желания иметь ребенка.

На основании вышеизложенного показаниями для продолжения беременности являются следующие процессы:

1. Клиническое излечение туберкулеза без выраженных остаточных изменений.
2. Малые формы активного туберкулеза легких без деструкции на фоне противотуберкулезного лечения.
3. эффективность противотуберкулезной терапии при очаговых, инфильтративных и диссеминированных формах туберкулеза.
4. Туберкулез легких, выявленный во второй половине беременности, когда прерывание ее чревато различными осложнениями.
5. Экссудативный плеврит. При проведении лечения во время беременности он обычно протекает благоприятно.
6. При диссеминированном туберкулезе легких беременность можно сохранить, если процесс протекает с нерезко выраженными симптомами интоксикации и только в тех случаях, когда женщина настаивает на сохранении. В этих случаях необходимо активное, Длительное лечение антибиотиками и химиопрепаратами в противотуберкулезном (стационаре.
7. Активный, далеко зашедший, распространенный туберкулез легких в сочетании с туберкулезом гортани или другими внелегочными формален туберкулеза, выявленными при больших сроках беременности, так как операция прерывания беременности может привести к тяжелым последствиям. В этих случаях необходимо проводить интенсивную антибактериальную терапию и довести беременность до донца.
8. Наличие в анамнезе беременной операции торакопластики со стойкой компенсацией и отсутствием рецидивов в течение 2 лет.
9. Клинически излеченный генитальный туберкулез. Возникновение беременности при этой локализации туберкулеза дает право думать об ограничении или ликвидации процесса в половой сфере.

Тактика ведения беременных при наличии в анамнезе туберкулеза заключается в следующем: минимальный промежуток между беременностями и родами у больных с туберкулезом должен быть не менее 2-3 лет. На основании результатов наблюдений за больными, котором было произведено прерывание беременности, можно заключить, что такое вмешательство рекомендуется лишь при прогрессировании процесса, поскольку оно небезразлично для больной туберкулезом.

Прерывание беременности считается необходимой мерой при:

• безуспешной терапии;
• тяжелом прогрессирующем и распространенном туберкулезе легких и гортани;
• туберкулезном менингите;
• милиарном туберкулезе.

Прерывание беременности в сроки от 3 до 7 мес показано при тех формах активного туберкулезного процесса, когда лечение, предпринятое до или во время беременности, оказалось неэффективном. Прерывание беременности в поздние сроки допускается только в исключительных случаях - при распространенных, прогрессирующих процессах, так как при деструктивных процессах (фиброзно-кавернозных формах) неизбежно инфицирование и заболевание новорожденного.

Мы полагаем, что при решении вопроса о возможности продолжения беременности при наличии туберкулезного процесса в легких и других органах необходимо исходить прежде всего из активности и тяжести основного заболевания и эффективности проводимой терапии. При этом следует учитывать, что беременность предъявляет ряд новых требований к функциям различных органов в связи со значительными изменениями обменных процессов и эндокринной системы вследствие включения плаценты как активного гормонального органа в общий гомеостаз.

Для прерывания беременности выделяют следующие показания:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких и кавернозный туберкулез легких – при любом сроке беременности. Необходимо помнить, Что прерывание беременности в большие сроки обычно приводит к ухудшению основного заболевания и возможности бронхиального обременения. При отказе больной от прерывания беременности необходимо проведение антибактериальной терапии на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде. Однако следует настойчиво рекомендовать прерывание беременности при этих процессах, если беременность не превышает 12-14 недель.
2. Хронический гематогенно-диссеминированный туберкулез. При таком процессе прерывание беременности показано при любом сроке беременности. Необходимо отметить, что в настоящее время такая форма туберкулеза встречается крайне редко.
3. Сочетание туберкулеза с легочно-сердечной недостаточностью, диабетом и другими хроническими заболеваниями.
4. Впервые выявленный очаговый, инфильтративный диссеминированной туберкулез легких и внелегочный туберкулез с тенденцией к прогрессированию процесса на фоне лечения и наличием лекарственной устойчивости.
5. Цирротический туберкулез легких с явлениями легочно-сердечной недостаточности.
6. Туберкулез мочевыделительной системы, протекающий на фоне хронической почечной недостаточности 1-3 степени. Эти больные заслуживают особого внимания. Сочетание этого заболевания с беременностью неблагоприятно в связи с тем, что сама беременность увеличивает нагрузку на почки. При настойчивом желании женщины иметь ребенка необходимо учитывать форму, фазу заболевания и функциональную способность почек. Больные должны находиться под наблюдением акушера и фтизиогинеколога и рожать в специализированном родильном доме, где в штате есть уролог, так как во время родов и в послеродовом периоде может потребоваться неотложная специализированная помощь.
7. Предстоящее хирургическое лечение по поводу туберкулеза.
8. Тяжелый прогрессирующий костно-суставной туберкулез в первые 3 месяца.
9. При активном туберкулезе легких и гортани, а также при туберкулезном менингите и милиарном туберкулезе прерывание беременности показано в сроки только до 3 мес беременности на фоне интенсивной антибактериальной терапии. Прерывание беременности при этих процессах во второй половине беременности может привести к тяжелым исходам для беременной.

Таким образом, причины для прерывания беременности разнообразны, и поэтому их невозможно предусмотреть в какой-либо официальной инструкции.

Лечение беременных, больных туберкулезом

На основании наших длительных клинических наблюдений при прогрессирующих функциональных и анатомических изменениях в легких мы пришли к убеждению, что прерывание беременности в большие сроки может вызвать у этих больных весьма тяжелые обострения туберкулезного процесса. Поэтому в данных случаях следует проводить лечение антибактериальными препаратами и доводить беременность до конца. Нелеченный туберкулез у беременной женщины опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери.

В период беременности и лактации в антибактериальной терапии нуждаются следующие больные :

• с активным туберкулезом легких в период беременности;
• с диагностированным активным туберкулезом в конце беременности или в послеродовом периоде;
• с обострением или рецидивом туберкулезного процесса в период беременности.

Самым сложным в лечении туберкулеза в период беременности и лактации является выбор антибактериальных препаратов. Необходимо отметить трудности лечения туберкулеза в период беременности в связи с плохой переносимостью антибациллярных препаратов. При применении рифампицина в начале беременности возникает угроза выкидыша, а в последние месяцы препарат токсичен для печени матери и плода. С этой точки зрения можно использовать рифабутин, так как его применяют в меньшей дозировке, и, соответственно, он менее токсичен для печени.

К сожалению, беременным можно назначать далеко не все препараты, так как ряд препаратов являются токсичными либо оказывают тератогенное действие. Вопросы подбора препаратов для лечения беременных, больных туберкулезом, акушерам-гинекологам необходимо согласовывать со фтизиатрами, так как за последние годы пересматриваются вопросы о противотуберкулезных препаратах.

Стрептомицин проникает через плаценту в ткани эмбриона со 2-го месяца беременности и содержится в них в той же концентрации, что и в организме матери. Препарат оказывает влияние на вестибулярный аппарат плода, а у новорожденных снижает слух, возможно и наступление глухоты. Поэтому применение стрептомицина и других аминогликозидов во время беременности и в период вскармливания новорожденного ввиду его токсичности для слухового и вестибулярного аппаратов не рекомендуется.

Этионамид, протионамид оказывают тератогенное действие, в связи с чем в первую половину беременности их не назначают. При необходимости возможно назначение их во второй половине беременности. Циклосерин, пиразинамид во время беременности и в период кормления новорожденного не назначают. Эти препараты еще недостаточно изучены для назначения их беременным.

Наиболее часто больным назначают следующие препараты :

1. Изониазид с учетом его проникновения через плацентарный барьер рекомендуется в сочетании с витамином В6, тем более что уровень В6 в эритроцитах беременных снижен. Для восстановления интраэритроцитарного баланса В6 необходимой дозой считается 4 мг/сут. Перспективно использование феназида, который содержит в себе железо. Он обладает лучшей переносимостью по сравнению с изониазидом.
2. Рифабутин в дозе 0,15-0,3 мг/кг в сутки является перспективным препаратом в лечении туберкулеза у беременных. Рифампицин назначается (в дозе 10 мг/кг. Однако мы рекомендуем воздержаться от назначения рифампицина и рифабутина в первые 3 мес беременности из-за возможности повышения тонуса матки и угрозы выкидыша.
3. Этамбутол - малотоксичный препарат, назначается в обычных дозах 20 мг/кг.

Ведение родов у больных туберкулезом

При тяжелых формах туберкулеза с наличием легочно-сердечной недостаточности в первом периоде родов вопрос решается в пользу кесарева сечения. При несвоевременном отхождении вод или слабости родовой деятельности необходима своевременная стимуляция родов. Во втором периоде родов у больных с кавернозной формой туберкулеза легких, со свежим инфильтративным и диссеминированным процессом или при наличии легочно-сердечной недостаточности рекомендуется выключение второго периода родов. Это же необходимо при родоразрешении больных с искусственным пневмотораксом, при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, а также при наличии межплевральных спаек с целью предупреждения возможности их разрыва при потугах. В третьем периоде родов – профилактика кровотечения.

Дети от матерей с тяжелым туберкулезным процессом рождаются как правило с малой массой тела, ослабленными. В связи с туберкулезной интоксикацией возможна антенатальная смерть плода или рождение ослабленных детей, которые при неблагоприятных условиях могут заболеть туберкулезом. Кроме того, антенатальная смерть плода возможна при активном туберкулезе в связи с переходом микобактерий туберкулеза от матери через планцету. Микобактерии попадают в отпадающую оболочку, затем в межворсистые пространства и проникают в строму ворсин и в сосудистую сеть плода.

Инфицирование ребенка возможно и при контакте с большой матерью в послеродовом периоде. Необходима изоляция новорожденных от матерей с активным туберкулезом любой локализации при бацилловыделении после первичной обработки (через 10-15 мин после рождения) сроком на 7-8 нед. Все новорожденные от матерей, больных туберкулезом, должны быть вакцинированы БЦЖ или БЦЖ-М в зависимости от состояния новорожденного. Родильница с активным туберкулезом должна быть переведена для лечения в туберкулезный стационар.

Не разрешается кормление грудью при:

• выделении микобактерий туберкулеза;
• активном туберкулезе, выявленном в конце беременности или в послеродовом периоде;
• больном с обострением или рецидивом туберкулеза во время беременности.

Выделяют группы повышенного риска по обострению туберкулезного процесса во время беременности:

1. Беременные, которые недавно перенесли туберкулезное заболевание (не менее 1 года после окончания лечения).
2. Беременные после операций, произведенных по поводу туберкулеза (не менее 1 года).
3. Беременные, имевшие в анамнезе туберкулезный процесс различной локализации, в возрасте моложе 20 и старше 35 лет.
4. Беременные, имевшие в анамнезе распространенный туберкулезный процесс независимо от его фазы.
5. Беременные молодого возраста, имеющие контакты с больными туберкулезом.

Организационные вопросы:

1. Обо всех беременных, больных туберкулезом, а также наличии контакта беременных с больными туберкулезом противотуберкулезные диспансеры должны сообщать в районные женские консультации, а при выявлении туберкулезного процесса у беременной в женской консультации о них должны сообщать в противотуберкулезный диспансер.
2. Обязательны преемственность и тесный контакт в работе женской консультации и противотуберкулезных диспансеров при лечении и диспансерном наблюдении за беременными.
3. Беременные с туберкулезным процессом любой локализации должны быть освобождены в самом начале беременности от физической работы, ночных смен и сверхурочных работ.